Na očkování je třeba pohlížet jako na úkon zdravotní služby, k němuž je v souladu se zákonem o zdravotních službách, občanským zákoníkem, Listinou základních práv a svobod, jakož i v souladu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně třeba informovaný souhlas očkovaného. Před úkonem musí být pacient náležitě poučen o účelu a povaze zákroku, o konkrétním přínosu pro jeho osobu a důsledcích a rizicích, byť i jen potenciálně spojených se zákrokem, o alternativních postupech, o omezení a doporučení ve způsobu života. V případě rizik se nejedná jen o rizika obecná, ale i rizika daná v případě konkrétního pacienta v souvislosti s jeho zdravotním stavem. Respektovat individualitu pacienta zdravotníkům ukládá jak zákon, tak i Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Proto je nejen vhodné, ale i nutné, aby informace, které pacient potřebuje k rozhodnutí, získal od osoby, která je s jeho zdravotním stavem dobře obeznámena. Informace musí být pro pacienta srozumitelná, o čemž by se měl ten, kdo ji poskytuje, přesvědčit, a měla by být pacientovi poskytnuta v dostatečném předstihu, aby si podstoupení zákroku mohl řádně promyslet. Při rozhodování pacienta se plně uplatňuje autonomie jeho vůle, bez ohledu na to, že se druhým může jevit jeho rozhodnutí jako iracionální či dokonce chybné, a to i tehdy, může-li být péče důležitá k zachování života, a pacient ji odmítne. Jakýkoli nátlak ohledně rozhodnutí je nepřijatelný. Teprve pokud jsou splněny výše uvedené podmínky, může se jednat o informovaný souhlas v souladu se zákonem. Na nedostatečnou informovanost je pohlíženo jako na poskytování péče non lege artis (zjednodušeně řečeno v rozporu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy), neboť pacientovi je odňata možnost volby. Nedostatečná informovanost může mít za následek neplatnost souhlasu a závažné důsledky odpovědnostní.
Forma informovaného souhlasu není až na výjimky daná, ale písemný souhlas k zásahu do integrity se podle občanského zákoníku vždy vyžaduje k zákroku, který zdravotní stav člověka nevyžaduje. Jak vyplývá ze statistiky Worldometer, v případě onemocnění covidem-19 má těžký průběh pouze 0,7 % aktuálně aktivních nemocných. Podle studie uveřejněné 26. března 2021 v časopise European Journal of Clinical Investigation se může smrtnost tohoto onemocnění (IFR) pohybovat mezi 0,3 % a 0,4 %, průměrná globální smrtnost je pak dokonce pouhých 0,15 %, a po proočkovanosti populace se očekává snížení globální smrtnosti na 0,1 %. Přestože se jedná o onemocnění, které některé jedince dokáže řádně potrápit a pro některé může být i smrtelné, jedná se o jinak běžnou virovou infekci, která byla významná tím, že zasáhla imunologicky naivní populaci. Ze studií tedy vyplývá, že se pro naprostou většinu lidí nejedná o závažné onemocnění, a proto spíše jen ve výjimečných případech bude zdravotní stav pacienta očkování proti tomuto onemocnění skutečně vyžadovat. Z výše uvedeného důvodu by bylo až na výjimky třeba, aby byl v souladu s občanským zákoníkem informovaný souhlas pacienta k očkování proti onemocnění covid-19 udělován v písemné formě.
Způsobilým udělit souhlas se zdravotním zákrokem je osoba plně svéprávná. V případě nezletilých obecně platí, že je zastupují především jejich zákonní zástupci – rodiče. (Zvláštní úpravou poskytování zdravotní péče osobám mladším 18 let v jiných případech než v případě očkování proti onemocnění covidem-19 se v tomto textu nebudeme zabývat.) Zákonní zástupci nezletilých obvykle rozhodují společně, a pokud se nemohou v případě nikoli běžného léčebného zákroku shodnout, rozhodne na návrh jednoho z nich soud. Dokud však poskytovatel zdravotních služeb o neshodě zákonných zástupců neví, nejedná protiprávně, akceptuje-li projev vůle alespoň jednoho zákonného zástupce. V případě neshody ohledně zákroku mezi zákonnými zástupci a nezletilými staršími čtrnácti let též rozhoduje soud.
Od 4. června 2021 je spuštěna registrace k očkování pro osoby ve věkové kategorii 16 až 29 let. V této souvislosti Ministerstvo zdravotnictví na svých stránkách uveřejnilo zprávu, že „Nezletilí zájemci o očkování, kteří jsou starší 16 let, nemusí k aplikaci očkování dorazit v doprovodu zákonného zástupce. Sám nezletilý zájemce může udělit informovaný souhlas s očkováním (výjimku tvoří pouze osoby se sníženým intelektem). Souhlas nemusí být písemný, očkovací místo si jeho písemnou formu ovšem může vyžádat.“ Ministerstvo zdravotnictví zřejmě vycházelo ze znění příslušného ustanovení zákona o zdravotních službách, podle nějž lze nezletilému pacientovi zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. V zákoně ovšem není uvedena konkrétní věková hranice a posuzování rozumové a volní vyspělosti by mělo probíhat zodpovědně na individuální bázi. Totéž ustanovení současně odkazuje na občanský zákoník, který upravuje svéprávnost fyzických osob. I když je obecně zákon o zdravotních službách v poměru k občanskému zákoníku lex specialis, v případě tohoto ustanovení je na něj třeba pohlížet jako na normu obecnou, a jako lex specialis v tomto případě slouží příslušné ustanovení občanského zákoníku, a má tedy při interpretaci přednost. I občanský zákoník naplňuje požadavky Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, když uvádí, že nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.
Očkování proti onemocnění covidem-19 v této chvíli nelze označit za obvyklou záležitost. Ačkoli se vakcíny proti této nemoci jeví velmi slibně, je třeba mít na zřeteli, že procházejí teprve třetí fází klinického hodnocení, a jelikož o nich nemáme ještě všechny informace, jsou registrovány pouze podmínečně. Konkrétně klinické hodnocení vakcíny Comirnaty, která je EMA podmínečně registrována i pro očkování dětí, má být ukončeno v květnu 2023, v případě pediatrických pacientů až červenci 2024. Je třeba poznamenat, že obvykle se klinické hodnocení týká nejprve dospělých a až po ověření bezpečnosti, v poregistrační čtvrté fázi klinického hodnocení se přistupuje k testování na dětech. To má svůj důvod – některé i závažné nežádoucí účinky včetně neblahého účinku na rozvíjející se organismus by se mohly projevit až s delším časovým odstupem.
S ohledem na to, že v případě v ČR používaných vakcín proti onemocnění covid-19 se jedná o nový, dosud neznámý typ vakcín, a navíc tyto vakcíny procházejí teprve klinickým hodnocením, nelze s jistotou prohlásit, že očkování proti covidu-19 nezanechává trvalé nebo závažné následky. Kromě vedlejších nežádoucích účinků pozorovaných i mezi dospělými, jako třeba anafylaktická reakce, periferní paralýza lícního nervu, trombóza, trombocytopenie, lymfadenopatie atd., je třeba vzít v úvahu nikoli nezanedbatelné množství případů zánětu srdečního svalu především u mladých mužů ve věku 16–19, resp. 30 let (pro mladší ročníky nejsou s ohledem na minimální množství testovaných subjektů i krátké doby testování data dostupná). Tento nežádoucí účinek se objevuje výrazně častěji než syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi (PIMS-TS) či Kawasakiho syndrom, které bývají zmiňovány jako argument pro očkování dětí, aniž by však byla jejich souvislost s onemocněním covidem-19 prokázána.
Z výše uvedeného vyplývá, že ani nezletilí starší 16 let nemohou očkování proti onemocnění covidem-19 podstoupit bez souhlasu svých zákonných zástupců. Výše uvedená informace Ministerstva zdravotnictví tedy obsahuje nepravdivou informaci, která může mít závažné důsledky, mimo jiné i pro poskytovatele zdravotních služeb i konkrétní zdravotníky, kteří na jejím základě nezletilé očkují bez písemného informovaného souhlasu jejich zákonných zástupců. V rámci rodičovské odpovědnosti, dané podle občanského zákoníku, mají rodiče nejen právo, ale i povinnost pečovat o zdraví svého dítěte. Kdo do tohoto práva zasáhne, dopouští se porušení jedné ze základních zásad soukromého práva, a to zásady neminem laedere, označované také jako minimum mravnosti, přičemž ze strany rodičů může očekávat uplatnění práva na soudní ochranu. Nadto se v případě výskytu nežádoucích účinků může jednat o některý z trestných činů proti životu a zdraví typických pro oblast poskytování zdravotní péče, a to zejména ublížení na zdraví a ublížení na zdraví z nedbalosti, přičemž spolu se zdravotníkem by mohl být odpovědný i poskytovatel zdravotních služeb.
Očkování dětí proti onemocnění covid-19 má však i svůj etický rozměr. V moderní lékařské etice se uplatňují čtyři hlavní principy: princip nonmaleficence (nepoškození pacienta), princip beneficience (konání dobra), princip autonomie (nezávislosti a individuální volby) a princip justice (spravedlnosti). Za zcela zásadní z pohledu dané situace je třeba považovat princip nonmaleficence. Pokud není očkování indikováno, je na něj třeba z opatrnosti pohlížet jako na kontraindikované. I pokud je indikováno, je třeba poměřovat přínos a rizika a „pro“ se rozhodnout pouze, pokud přínos významně rizika převažuje. Současně tedy působí i princip beneficience – ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi. Podle zprávy American Academy of Pediatrics and the Children’s Hospital Association byla v důsledku onemocnění covidem-19 hospitalizace indikována u 0,1–1,9 % pediatrických pacientů, úmrtí byla u dětských pacientů zaznamenána v 0–0,03 %. U dětí covid-19 v naprosté většině případů představuje jen lehké respirační onemocnění a očkování tedy bude indikováno jen u velmi malého počtu dětí s jinými závažnými zdravotními problémy.
O autonomii vůle bylo v souvislosti s požadavkem na informovaný souhlas pacienta stručně pojednáno výše. Zde je na místě třeba připomenout, že na pacienta by neměl být vyvíjen nátlak jakéhokoli charakteru. Jakékoli přísliby bonusů a benefitů pro očkované jsou neetické a je na pováženou, že se zdravotnická veřejnost výrazně neohrazuje třeba proti praxi některých států, kde je očkování spojováno s účastí v loterii o šestimístné částky v dolarech.
Princip spravedlnosti vychází z novověkého myšlení a znamená, že by nikomu neměla být odmítnuta péče v důsledku jeho pohlaví, majetku, etnické příslušnosti, vzdělání apod. Spíše se tedy jedná o ekvity (rovnost). Při aplikaci principu spravedlnosti v poskytování zdravotní péče se zájmy různých pacientů mohou dostat do konfliktu. Ohledně očkování proti onemocnění covidem-19 se může jednat o to, aby se vakcína dostala k potřebným, což není distribuce na základě rovnosti. Může se ale jednat i o to, že na jedné straně je zde zájem na vysoké proočkovanosti společnosti, protože se předpokládá, že by tak mohli být ochráněni ti, kteří být očkováni nemohou a ti, jejichž imunitní systém ani po očkování nevytváří dostatečné množství protilátek. Proti tomu stojí zájem těch, pro něž onemocnění covid-19 představuje jen zanedbatelné riziko, a tak i malé riziko plynoucí z očkování je pro ně rizikem příliš velkým a nadbytečným. Kdo je víc sobecký? Ten, kdo nechce riskovat vlastní zdraví a možná i život pro hypotetickou záchranu neznámého počtu pro něj neznámých osob, anebo ten, kdo pro ochranu svého zdraví a snad i života očekává, že druzí budou riskovat své zdraví a život? Pokud někdo onemocní, jedná se zpravidla o přirozený běh věcí. Pokud někdo onemocní, protože se jiný nenaočkoval, jedná se o situaci, kdy jsme poškození jen nezabránili. Pokud někdo utrpí újmu v důsledku očkování, které konkrétně pro něj nebylo indikováno, porušili jsme zásadu nonmaleficence. Obzvlášť v případě, že by se jednalo o poškození zdraví dětí, které nemohou samy o sobě rozhodovat, a to za účelem ochrany dospělých, se jedná o jednání z pohledu etiky nepřijatelné.
V závěru se ještě vrátíme k právu. V Úmluvě o právech dítěte z r. 1989 (v ČR ratifikováno 1991) se uvádí, že „Zájem dítěte musí být předním hlediskem při jakékoli činnosti týkající se dětí.“ Jinými slovy, dojde-li ke kolizi zájmů, státům se ukládá povinnost zajistit, že nejlepší zájem konkrétního dítěte bude zohledněn pokaždé, kdy má být učiněno rozhodnutí, které se tohoto dítěte dotýká. V oblasti zdraví je třeba zvážit všechny možnosti, rizika a vedlejší účinky. K zájmům dítěte je třeba přistupovat individuálně a bez dostatečného zdůvodnění je třeba se vyhnout rozhodnutím nezvratným a definitivním, které by si dítě neslo po celý zbytek života. I dítě je nositelem základních práv včetně práva na ochranu zdraví. Zásahy do těchto práv jsou přípustné, jen jsou-li na základě zákona, sledují legitimní cíl, a jsou-li v poměru k tomuto cíli přiměřené, tedy naplňují-li kritérium vhodnosti, potřebnosti a proporcionality. Jestliže občanský zákoník požaduje, aby v záležitostech nikoli obvyklých a v případech, kdy zákrok může zanechat trvalé a závažné následky, nerozhodoval sám nezletilý bez ohledu na svou rozumovou a volní dospělost, je v tomto ohledu plně v souladu s požadavkem na nejlepší zájem dítěte daný výše uvedenou Úmluvou. Jsou to tedy zákonní zástupci, kteří mají s přihlédnutím k přání nezletilého rozhodnout o tom, zda nezletilý bude či nebude nepovinnou vakcínou ve fázi klinického hodnocení očkován.
Autorka článku: JUDr. Vladana Vališová, LL.M., advokátka a rozhodce Mezinárodního rozhodčího soudu při ČMKBK a Sboru rozhodců FAČR, přednáší zdravotnické právo v rámci kursů celoživotního vzdělávání lékařů pro ČLK
